Surgical procedure for iSAP.

1.

Plan

iSAPを留置する位置を考慮するため、ポケットになった範囲を確認する。ゾンデなどその範囲を触知して皮膚の上にマーキングする。その範囲が複雑であったり、広範囲であったりする場合は2,3本チューブを使用することもある。その範囲で感染巣から一番遠いところにポケットの先端が来るようにデザインする。またドレーンは皮下を通って少し離れたところから皮膚に出す。神経や血管の走行がないところを選択する。

2.

Debri

ポケットは必ずしも開放する必要はない、壊死組織が多い場合は開放して掻爬する。開放して管理するより、閉鎖空間にして管理することを推奨する。'dead space'はCLAPにとって、抗菌薬が広がる'active space'として利用できる。なるべく太いチューブを用いて術後も継続的に壊死組織を排出させることができる。このため術中に過剰にdebridementをする必要はないと考える。

3.

Insertion

infusionとdrainageのチューブを分けることもあるが、うまく液が循環しないことが多いので、double lumenのチューブを強く推奨する。我々は22Frのセーラムサンプチューブを使用している。先にplanした位置にチューブを誘導して、まずは洗浄する。一般的な手法として、「死腔に入り口から洗浄液を圧入して吸引する」と死腔が広がり、菌を含んだ液が深部に広がるので、推奨しない。チューブのサブから洗浄液を流してそれをドレーンチューブを使って回収することで深部から開口部に液を洗い流すことができる。チューブを糸で固定する。

4.

NPWT

よく洗浄した後に、創の閉鎖を行うが、最終的に閉創できなくても、ある程度皮膚を寄せておくと腫脹が引けば楽に閉創できることが多い。創の上からRENASYSのNPWTを装着する。ポケットなったところを表面から圧迫する効果もあるのでマーキングした範囲にフォームかコットンを置いて被覆する。通常通り陰圧をかけてもれなくシーリングできたことを確認する。

5.

Connect

RENASYSの吸引チューブを一箇所ハサミで切って、そこにY字管かYコネクターを用いてセーラムサンプチューブと連結する。この操作が最も重要で、深部に置いたチューブと表層に漏れ出す浸出液を吸引することで、創の浅層と深層のdrainageを行い血腫や浸出液を回収することで確実に腫脹を改善することができる。また​その経路に抗菌薬を注入することで創全体に分布させる事ができると考える。

6.

Final check

最終的に構築した経路で、閉塞なく洗浄できることを確認して手術を終了する。iMAPを併用する場合はiMAPから注入した液がiSAPに回収されることを確認する。